נייר עמדה של האגודה הישראלית של קלינאי התקשורת. אפרקסיה של הדיבור בילדות Childhood Apraxia of Speech (CAS)
|
|
- Kelley Ryan
- 5 years ago
- Views:
Transcription
1 האגודה הישראלית של קלינאי התקשורת ח.פ The Israeli Speech Hearing and Language Association נייר עמדה של האגודה הישראלית של קלינאי התקשורת אפרקסיה של הדיבור בילדות Childhood Apraxia of Speech (CAS) נכתב על ידי קלינאיות התקשורת: ד"ר בן-דוד אביבית, ד"ר טובול-לביא גילה, ד"ר נחמני אריאלה, ד"ר עדי בן-סעיד לימור תל אביב, תשרי תשע"ד ספטמבר 3952
2 פתח דבר... נייר העמדה הנוכחי, בנושא "אפרקסיה של הדיבור בילדות" או בשמה הלועזי Childhood Apraxia of Speech )להלן,)CAS חובר על ידי ועדת אד הוק. חברות בועדה קלינאיות התקשורת: ד"ר בן-דוד אביבית, ד"ר טובול-לביא גילה, ד"ר נחמני אריאלה וד"ר עדי בן-סעיד לימור. נייר העמדה סוקר ספרות מקצועית רחבה ביותר התומכת בעמדה הקלינית הטוענת לשונות גבוהה ולמורכבות של ה- CAS עד לקושי בהתנהלות קלינית בשלבי האבחון והטיפול בלקות זו. מבוא מטרות נייר העמדה הנוכחי להציג מידע עדכני אודות ה-,CAS על מנת לעזור למטפלים מדיסציפלינות שונות שבמקצועות הבריאות והחינוך להתמודד עם האתגר הקליני בכל הקשור לאבחון וטיפול בלקות זו. לשם כך, יעשה נסיון להגדיר את האפרקסיה של הדיבור בילדות, לתאר את המאפיינים שלה ואת הכלים האבחוניים והטיפוליים המוצעים בספרות המקצועית. מחברות נייר העמדה ערות לקושי בביסוס הראיות הספרותיות על רקע מורכבותה של ה- CAS ולכן, בזהירות ובחשיבה מעמיקה יחתם המסמך בהמלצות קליניות ובהמלצות מחקריות. יש לציין כי מחברות נייר העמדה הנוכחי התבססו,בכתיבת המסמך, על מונחים, הגדרות ומחקרים המוזכרים בנייר העמדה של )2007) ASHA ובנוסף נשענו על מחקרים שפורסמו בשנים האחרונות. מאידך, נתנה הדעת לרמת ה- (EBP) Evidence Based Practice במחקרים השונים תוך התייחסות למגבלה המחקרית העוברת כחוט השערה, לאורך הסקר בשל מורכבותה של ה- CAS.
3 הגדרת האפרקסיה ותאור מאפייניה הסטורית וגם כיום, נוהגים לחלק את האפרקסיה לשלוש קטגוריות עיקריות: א. ב. ג. אפרקסיה מוטורית מוגדרת כלקות בתכנון המוטורי ובאינטגרציה הסנסורית, הקשורה ליכולת לתכנן ולבצע משימות מוטוריות (1985.)Ayres, יש לציין כי הפרקסיס הוא יותר מתכנון תנועות, שכן הוא מערב את כל בניית המערך הביצועי, את ארגון ההתנהגות ואת פיתוח שיטות הפעולה, היינו את הידיעה מה לעשות ולא רק איך לעשות (1989.(Ayres, אפרקסיה אוראלית מוגדרת כקושי בהנעת איברי הפה למטרות לא ורבליות (Agin, (2001. מספר חוקרים טוענים כי שליטה על יכולות מוטוריות של לעיסה ובליעה אינן קשורות ישירות לדיבור 6991( Ruark,.(Moore & אפרקסיה ורבלית קושי במרכיבים רבים של דקדוק אקספרסיבי ( Nation, Aram & 1982(, כלומר קושי בתחומי המורפולוגיה, התחביר וכן הפונולוגיה. על פי- TR )0222( DSM -IV מוגדרת אפרקסיה כ: א. ליקוי בהתפתחות הקואורדינציה המוטורית. ב. הלקוי מפריע באופן משמעותי להישגים אקדמים או בפעילות יומיומית. ג. קשיי הקואורדינציה לא קשורים למצב בריאותי,C.P( המיפלגיה, ניוון שרירים(. ד. זו אינה הפרעה התפתחותית נרחבת. ה. הקשיים המוטורים קשורים לפער התפתחותי של הילד. יתכנו מצבים קומורבידים והפרעות נלוות כלהלן: א. הפרעה פונולוגית ב. הפרעה שפתית אקספרסיבית ג. הפרעה בהבנת שפה יש לציין כי בהוצאה העדכנית של DSM-5 )0262( האפרקסיה כבר אינה מתוארת כתופעה נפרדת אלא נכללת בתוך קבוצת תופעות ה- (DCD( Developmental Coordination speech sound disorders (SSD) באפרקסיה מוטורית( ובתוך קבוצת ה- )כשמדובר Disorder )כשמדובר באפרקסיה של הדיבור בילדות(. מחברות נייר עמדה זה מסכימות עם מחברי ה- 5-DSM בנוגע לשייכות של CAS לקבוצת הפרעות ה-,SSD אך סוברות שמכיוון שחוקרים וקלינאי תקשורת רבים מתייחסים ל- CAS כהפרעה ייחודית בקבוצת הפרעות הדיבור, יש לחקור את מאפייני ה- CAS מבחינה מחקרית וקלינית כפי שיפורט להלן בהרחבה.
4 בעשר השנים האחרונות הופיעו בספרות המקצועית הקלינית והמחקרית, יותר מ- 52 הגדרות להפרעה של אפרקסיה של הדיבור בילדות Childhood Apraxia of Speech )להלן.)CAS בהעדר הגדרה חד משמעית, הוחלט על ידי מחברי נייר העמדה הנוכחי לאמץ את ההגדרה של (2007) ASHA ולהגדיר את ה- CAS כדלהלן: Childhood apraxia of speech (CAS) is a neurological childhood (pediatric) speech sound disorder in which the precision and consistency of movements underlying speech are impaired in the absence of neuromuscular deficits (e.g., abnormal reflexes, abnormal tone). CAS may occur as a result of known neurological impairment, in association with complex neurobehavioral disorders of known or unknown origin, or as an idiopathic neurogenic speech sound disorder. The core impairment in planning and/or programming spatiotemporal parameters of movement sequences results in errors in speech sound production and prosody (ASHA, 2007 p.3-4). מתוך ההגדרה של מחברי נייר העמדה של (2007), ASHA נראה שמדובר בלקות נוירו- התפתחותית בדיבור, המאופיינת בקושי בהשגת דיוק ועקביות של התנועות העומדות בבסיס הפקת הדיבור בהעדר ליקוי נוירו-מסקורלי. הקושי העיקרי של,CAS הינו בתכנון ותכנות פרמטרים של רצף תנועות במרחב ובזמן והביטוי הקליני של הליקוי הינו שיבושים בהפקת צלילי הדיבור ובפרוזודיה. ואולם, עד כה לא נמצאו מאפיינים ייחודיים דיאגנוסטיים של,CAS המבדילים אותה מהפרעות דיבור אחרות של הילדות Disorders) (Speech Sound כמו למשל: הפרעות בייצוג הפונולוגי או הפרעות נוירו-מסקולריות כמו דיסארטריה. מאידך, קיימת הסכמה מסוימת, לגבי קיומם של שלושה מאפיינים סגמנטליים וסופרה-סגמנטליים העומדים בבסיס הקושי בתכנון ותכנות תנועות הדיבור: א. ב. ג. שגיאות לא עקביות בהפקת עיצורים ותנועות במשימות חיקוי של הברות ומילים. קושי קוארטיקולטורי הבא לידי ביטוי בהארכה והפרעה במעברים בין הצלילים ובין ההברות. פרוזודיה לקויה בעיקר בטעם.
5 אבחון הגורם המאבחן מהמסמך של (2007), ASHA עולה כי האבחנה של CAS צריכה להינתן על ידי קלינאי התקשורת )ולא נוירולוג או מטפל אחר מתחום מקצועות הבריאות השונים(. כותבות נייר עמדה זה מאמצות אמירה זו ומדגישות כי אבחון נכון של קלינאי תקשורת מיומן הוא המפתח למתן אבחנה של.CAS זאת ועוד, אם לקלינאי התקשורת המטפל חסר ידע בתחום טיפול ספציפי שרלוונטי לילד מסוים )למשל: תקשורת תומכת וחליפית(, עליו להפנותו לקלינאי תקשורת מומחה בתחום. גיל אבחון מינימאלי החוקרים בספרות לא מציינים מהו הגיל הצעיר ביותר בו ניתן לתת אבחנה מהימנה ותקפה של.CAS הקווים המנחים הקליניים לגבי גיל מינימאלי מתאים לאבחנה של CAS נעים בטווח של )מתחת( לשנתיים עד ל)מתחת( ל- 4 שנים. הדבר כולל הן ילדים עם CAS אידיופאטי )ללא גורם ידוע( והן ילדים עם CAS המופיעה כסימפטום משני לבעיה נוירו-ביולוגית או בעיה נוירו- התנהגותית מורכבת. קריטריונים לבניית מערך אבחון: למרות הניסיונות למצוא רשימת קריטריונים שתהווה בסיס לאבחון של,CAS עדיין קיימת עמימות מחקרית באשר לקריטריונים ובאשר לאיכותם. מספר חוקרים הציעו רשימות של קריטריונים, הכוללים תחומי בדיקה כמו: א( מוטוריקה, דיבור, כישורי הגייה ופונולוגיה, שפה ו"שונות" )תחומים אחרים( )1995,(Crary, ב( הגבלות במצאי הפונולוגי )עיצורים ותנועות(, אבנורמליות סופרה סגמנטלית ושונות או חוסר בעקביות בתבניות דיבור. בנוסף, ג'סטות בתקשורת, אחור במוטוריקה גסה או עדינה, סרבול מוטורי, מיומנות מוטורית אורלית רצונית, קצב של דיאדוכוקינזיס ודקדוק )2000 Wellman,.)Davis and מתוך מחקרי שטח של )6991( Davis, Jakielski, and Marquardt ו- )0222( Forrest עולה כי קלינאי התקשורת עדיין אינם מאבחנים ילדים עם CAS בעזרת אותם קריטריונים, קשה להם לכמת את התוצאות וכן הם מתקשים לאבחן ילד שמציג רק חלק מהקריטריונים המוצגים. בנייר העמדה של (2007) ASHA מוגדרים, כאמור, שלושה קריטריונים כמאפיינים נפוצים ל- :CAS שיבושים בתנועות, שונות בהפקות חוזרות והבדלים סופרה סגמנטלים. יחד עם זאת, צוין, כי מאפיינים אלה אינם הכרחיים לאבחנה וכן אינם מספקים. מחקרים רחבים יותר בדקו את ההבדל בין CAS לבין ילדים עם התפתחות טיפוסית או לקות שפה אחרת וכללו: היסטוריה, גורמים, ומאפיינים שהוצעו ל- CAS במהלך השנים. שני סמנים ל- CAS נמצאו נפוצים במחקרים אלה: ביצוע פחות טוב במשימות המערבות הפקות רב-הברתיות,
6 כגון: מבדק הדיאדוכוקינזיס, הפקת מילות תפל והפקת מילים רב-הברתיות, וכן שונות במאפייני הטעם בין ילדים עם חשד ל- CAS ובין ילדים עם הפרעות היגוי (Munson, Edwards, and.beckman, 2003; Shriberg et al., 2003) מחקר נוסף, בחן 16 ילדים, בני חודשים, שהופנו להערכה עקב לקות הגוי ופונולוגיה.)SSD( לילדים אלה הועבר מבדק חדש -(DEMSS( "הערכה דינמית של מיומנות מוטורית של הדיבור" 2013) Strand,.(McCauley, Weigand, Stoeckel, Baas and מטרתו של המבדק היתה להבחין בין ילדים עם CAS לבין ילדים עם הפרעות הגוי אחרות. מהימנות ותקפות המבחן היו גבוהים )מ- 19% ומעלה במגוון קריטריונים( והוא הוכיח את עצמו כמאבחן יעיל, למרות שלא אבחן נכונה את כל הילדים עם.CAS למרות שמתוך המחקרים הנ"ל לא עלה סמן התנהגותי תקף, המחקרים עדיין תומכים בסברה כי לילדים עם חשד ל- CAS יש מאפיינים או קשיים ייחודיים הן בהפקת דיבור והן בתחומים רחבים יותר כגון: אינטליגנציה לא מילולית ואוריינות. בשפה העברית נמצא כי אחד המאפיינים הדומיננטים אצל ילדים עם CAS הוא: אסינכרוניזציה בין התפתחות הרמה הסגמנטלית ומבנה ההברה לבין התפתחות רמת המלה הפרוזודית. כלומר, שמירה על מספר ההברות במלה, אך לא על המבנה של ההברה ולא על הסגמנטים המופיעים בה. הקושי רב עד כדי כך שישנן מלים בנות למעלה משתי הברות שאין בהם כלל עיצורים והן מכילות תנועות בלבד. ממצא נוסף, שתומך בממצאי מחקרים קודמים הוא העליה במספר הטעויות במלה ככל שאורך המלה או המבע עולה. אך לעומת זאת, בניגוד למחקרים קודמים, נמצא כי חיקוי מלים הקל על ילדים עם CAS ועזר להם בהפקת מילת המטרה )טובול-לביא, 0225(. בהשוואה של השונות ברכישה טיפוסית לעומת ילדים עם CAS עולה שלאחרונים יש שונות רבה יותר בהפקות מאשר ברכישה טיפוסית. שונות זו שונה גם איכותית: היא כוללת הפקות רבות בהן יש קושי בהפקת הסגמנטים ובהפקת היחידות התת-הברתיות )במילוי הסגמנטים בתוך ההברות( יחסית לילדים הטיפוסיים בעלי ההתפתחות הטיפוסית. בנוסף, רוב רובן של ההפקות החוזרות של אותה מלה אצל ילדים עם CAS אינן כוללות הפקה תקינה של מילת המטרה, וכל ההפקות החוזרות שגויות )2012.)Tubul-Lavy, לסיכום, המאפיינים של CAS אינם חד משמעיים מהסיבות הבאות: האוכלוסייה של הילדים עם CAS מגוונת, טווח הלקות רחב וכולל החל מילדים בהם האפרקסיה באה לידי ביטוי בצורה קלה יותר ועד ילדים בהם האפרקסיה חמורה עד כדי חוסר מובנות של דיבורם. המחקרים עד היום לא הצליחו לחלק את הלקות לחומרות שונות ולאפיין כמותית ואיכותית את דרגות החומרה של הלקות.
7 טווח הגילאים של הילדים עם CAS הינו רחב. בכל גיל הלקות באה לידי ביטוי באופן אחר. כך למשל: ילדים בגיל הרך יתקשו בשפה הדבורה בעוד ילדי בית ספר יתקשו גם בשפה הכתובה. יש להתאים אבחון לכל שכבת גיל. CAS יכולה להראות קומורבידית עם לקויות נוספות )שפתיות, מוטוריות, קוגניטיביות, רגשיות(, שישפיעו על צורת האבחון ותוצאותיו. כל הנקודות הללו מקשות על בניית אבחון חד משמעי ומתוקנן. סוללת האבחון הערכה של ילדים, שלגביהם הדיאגנוזה של CAS מוטלת בספק, צריכה לכלול מדדים של כל התחומים המתוארים בנייר העמדה של (2007) ASHA וכותבות נייר העמדה הנוכחי: תפקודים אורו-מוטוריים לא ורבלים, הפקת דיבור, פרוזודיה, קול, תפיסת דיבור, שפה ולילדים בוגרים יותר מיומנויות מטא-לשוניות ואוריינות. מכל התחומים הללו, קיימת תמימות דעים מסויימת בין החוקרים לגבי המהימנות של שלושת מאפייני ה- CAS שהוצגו בסעיף ההגדרה ותאור המאפיינים ומתארים: טעויות לא עקביות, הפרעות בקו ארטיקולציה בין היחידות הלשוניות ופרוזודיה לא תקינה, בעיקר הטעם. קיימת חשיבות רבה ללקיחת אנמנזה מלאה )רקע תרבותי ולשוני של הילד(, תוך התאמה לצרכים הסוציו-לשוניים של כל מטופל. כמו כן קיימת חשיבות לבחון יכולות מסוימות )מנוגדות(: הבחנה בביצוע של הילדים בין פעולות אוטומטיות לעומת פעולות רצוניות ביצוע בודד לעומת ביצוע ברצף ביצוע בהקשר פשוט לעומת ביצוע בהקשר מורכב או חדש/לא מוכר חזרה על אותו גירוי לעומת חזרה על גירוי שונה ומגוון )חזרה על יחידות ברצף לעומת חזרה על יחידות משתנות( ביצוע של משימות בהן ניתנים לנבדק רמזים אודיטוריים, ויזואליים, טקטיליים או שילובים. חשוב לבחון את האינטראקציה בין "חלקות",(smoothness) קצב וכמו גם דיוק )יתכן מצב שהפקות הילד חלקות כשהקצב איטי אך לא קצביות כשהביצוע נעשה בקצב מהיר(. הערכה תעשה בהקשרים מגוונים )ספונטאני, שיום, חיקוי, ברמת ההברה, מילה בודדת, צירוף, משפט, שיח(. חשוב לציין כי אין היום מבחן מתוקנן שכולל בתוכו את כל האספקטים המוזכרים.
8 טיפול גישות טיפוליות בסוגיית הטיפול ב-,CAS אין בספרות דיי מחקרים הבודקים יעילות של שיטות טיפול שונות ומבין המחקרים הקיימים, רובם אינם בעלי (EBP) Evidence Based Practice ברמה גבוהה. (2008) Morgan and Vogel סקרו 105 מאמרים, שדיווחו על מחקרים, העוסקים בטיפול בילדים עם CAS בגילאי 2-61 ש', ודיווחו כי אין בנמצא אף לא מחקר אחד העוסק בטיפול ברמת דירוג גבוה של,EBP עובדה זו מקשה מאד על החלטת קלינאי התקשורת באיזו שיטה טיפולית יש להשתמש במהלך העבודה עם ילדים עם.CAS גם ועדת החוקרים של (2007) ASHA הגיעה, שנה קודם לכן, למסקנה דומה. החוקרים ציינו כי רוב המחקרים הינם הצגות מקרה בודד או מחקרים שבדקו אוכלוסיה מאד מצומצמת, וגם אלה שבדקו קבוצות נבדקים מעט יותר גדולות, נמצאו ברמת דירוג נמוכה של.EBP הסיבות העיקריות לכך הן: קושי לבנות מחקרים בעלי מתודולוגיה חזקה בשל הבעייתיות בהגדרה של CAS )כפי שפורט בסעיף האבחון(, ההטרוגניות המאפיינת אותה, קושי בעריכת אבחנה מבדלת והשינויים החלים במאפיינים לאורך זמן. למרות כל הנ"ל, יוזכרו להלן בנייר העמדה הנוכחי מספר גישות טיפוליות הנפוצות בשימוש בקרב קלינאי תקשורת. גישות אלו נבדקו במחקרים והוזכרו בנייר העמדה של (2007): ASHA גישות לשוניות גישות המתייחסות למערכת הלשונית ולמורכבות הפונולוגית בעת קביעת המטרות הטיפוליות. לדוגמא, מחקרו של (1996) Powel אשר שם דגש טיפולי על שיפור יכולת החיקוי של הילד באותם הגאים אשר לא הופיעו ברפרטואר ההגאים שלו. הרציונל מאחורי גישה זו התבסס על תוצאות מחקר קודם של החוקר בו נמצא כי ההגאים שהיו ברי חיקוי נכנסו לאינוונטר הפונטי של הילדים גם ללא טיפול, בעוד שהגאים שלא היו ברי חיקוי לא נכללו בו. דוגמאות לגישות לשוניות נוספות שלא נכללו במסמך של (2007) ASHA הן: טיפול באמצעות מודעות פונולוגית 2006) Gillon, (McNeill, Gillon, and Dodd, 2009; Moriarty and וטיפול בקשיים פרוזודיים, בעיקר מבנה הטעם 2010) McDonald,.(Ballard, Robin, McCabe, and גישות מוטוריות גישות אלו הן יותר פונטיות ומתייחסות להיגוי. מתוך גישות אלו, אחת היחידות שנבדקה מחקרית היא הגרייה האינטגרלית stimulation) (integral שתוארה ונחקרה ע"י Strand ושותפיה 1999) Skinder,.(Strand and Debertine, 2000; Strand and גישה זו הינה מודיפיקציה של
9 גישה אשר פותחה עבור מבוגרים עם אפרקסיה נרכשת והכוללת עקרונות של למידה מוטורית כגון: תדירות האימון ומהותו והתייחסות מודעת לתוצאה ולביצוע. בשנים שלאחר פירסום המסמך של (2007), ASHA פורסמו מחקרים נוספים שעסקו בקשר בין עקרונות של למידה מוטורית וטיפול ב-,CAS אך גם הם היו עם נבדקים מעטים בלבד (Mass, Butalla and Farinella, 2012; Mass and Farinella, 2012; Mass et al., 2008) חשוב לציין כי הגישות המוטוריות אינן מתייחסות לתירגול מוטורי ללא דיבור Nonspeech) Oral Treatment),Motor אשר לא נמצאו ראיות לכך שהוא תורם לטיפול בהפרעות היגוי חמורות ו-.(Ruscello, 2008) CAS ועדת המומחים של (2007) ASHA הביעה אף היא דעה על טיפול אורו-מוטורי. לדעת הועדה טיפול אורו-מוטורי שאינו ורבלי, אינו הכרחי ואינו מספק כדי לשפר את הפקת הדיבור בקרב ילדים עם.CAS לדבריהם דיבור דורש רמות קואורדינציה וגמישות, גבוהות, מדויקות ועדינות ורמות נמוכות יותר של כוח לעומת פעילויות מוטוריות לא אורליות כמו לעיסה, ניפוח וכד'. שילוב בין גישות לשוניות ומוטוריות גישה זו מבוססת על עבודתן של (1994), Velleman and Strand אשר טענו כי CAS מייצגת קושי בתכנון התנהגות מדורגת ועקבית, או רצף של התנהגויות מוטוריות או לשוניות. במחקרם של (1999) Bahr, Velleman, and Ziegler אשר בדק גישה זו בקרב ארבעה ילדים עם חשד ל-,CAS הילדים טופלו בשילוב של פעילויות אורומוטורית וסנסואורלית עם גישות לשוניות, שתירגלו הגאים בסביבות פונטיות מגוונות, עד להפקת הברות מורכבות והשתמשו בעקרונות מתוך גישת ה-.Metaphon המחברים דיווחו על התקדמות ניכרת בהפקת הדיבור ובמובנות. גישות המציעות טכניקות של רמזים סנסוריים וג'סטות גישות אלו עושות שימוש ברמזים הניתנים למטופלים ע"י קלינאי התקשורת ומסייעים להם בהפקה. בין הרמזים המתוארים נמצאים: ג'סטות של הקל"ת, מגע באיברי ההיגוי של הילד )לדוגמא PROMPT- Dale and Hayde, 2013; Hayden, 2006; Martikainen and,)korpilahti, 2011 תמונות מסייעות ועוד. גישות טיפוליות חדשניות, יחסית, שניתן ליחס לתחום זה הן גישות המשלבות מיכשור כדי לתת ביו-פידבק למטופלים. לדוגמא, טיפול בילדים עם CAS באמצעות Electropalatography )גישה המאפשרת לקבל פידבק ויזואלי על מסך המחשב של המטופל לגבי נקודות המגע של הלשון בחיך( (Gibbon, Stewart, Hardcastle, and Crampin, 1999; Lundeborg and (2007.McAllister, גישה נוספת מתחום הפידבק הויזואלי היא של ביופידבק באמצעות אולטרא סאונד press).(preston, Brick, and Landi (in
10 גישות מלודיות מדובר בגישות המשתמשות בשינוי מלודיה והאטת קצב הדיבור כדי לטפל ב-.CAS אחת הגישות המוכרות יותר בתחום היא ה- Melodic Intonation Therapy אשר אומצה מתחום הטיפול במבוגרים עם אפזיה ) 1994 Miller, 1984,.(Helfrich שימוש בתקשורת תומכת- חליפית חשוב לזכור כי המטרה העיקרית של קלינאי תקשורת בטיפול בילדים היא שיפור היכולות התקשורתיות. מכיוון שאצל ילדים רבים עם,CAS קשיי הדיבור מביאים לקשיים תקשורתיים, חשוב לקבוע את התקשורת כאחת ממטרות הטיפול העיקריות. ידוע כי, במקרים של מובנות דיבור ירודה, תקשורת תומכת-חליפית )להלן תת"ח( מאפשרת התמודדות סוציאלית ואקדמית. הועדה של (2007) ASHA מדווחת כי גם בתחום זה לא נעשו מחקרים רבים לגבי ילדים עם CAS ואלו שנערכו, כללו נבדקים בודדים. אמצעי התקשורת בהם השתמשו במחקרים הללו היו: שפת סימנים, סימנים ויזואליים, שימוש בפלט קולי ובלוחות תקשורת. מממצאי המחקרים הללו עולה כי יעילות הטיפול תלויה באמצעי הטיפול, אך גם בהתערבות רב תחומית כולל מעורבות הורית. גם במחקרים שהראו שיפור ביכולות התקשורת והשפה, לא דווח על שיפור ביכולת הדיבור עצמה כתוצאה משימוש בתת"ח. המלצת הסיכום של הועדה היא להשתמש בתוכניות טיפול המעודדות שימוש רב ערוצי: שימוש בשפת סימנים, תמונות, מערכות תת"ח, חיזוקים ויזואלים ורמזי מגע- כל אלו נמצאו יעילים ביותר לילדים עם,CAS ומספקים להם תת"ח בדיבור. משך, סוג ותדירות הטיפול ועדת המומחים של (2007) ASHA ממליצה על טיפול אינטנסיבי, בתדירות של 2-5 פעמים בשבוע בטיפול בילדים עם ילדים עם CAS וזאת כיון שנדרש תרגול חזרתי של תכנון וביצוע בהפרעות דיבור מוטוריות, בעיקר לאותם ילדים עם תקשורת פונקציונלית מאוד מועטה. המלצתם הינה לבצע את הטיפול בסביבה טבעית ככל האפשר כדי להקל בהמשך על יכולת ההכללה והיישום בחיי היום יום. אמנם תרגול בבית הוא הכרחי וקריטי, אולם אין הוא יכול לבוא במקום טיפול פרטני הניתן ע"י קלינאי התקשורת המיומן בתחום. הפורמט של הטיפול ישתנה בהתאם לכל ילד ולכן חשוב מאד להתאים את תכני הטיפול, משכו ותדירותו למטופל הספציפי בהתאם לגילו, לשלב הטיפול בו הוא נמצא, להפרעות האופייניות לו ולמטרות הטיפוליות באותה עת.
11 כאשר המטרה העיקרית היא לשפר את האספקטים המוטוריים של הפקת הדיבור של הילד )כלומר יותר זמן תרגול לחלק המוטורי(, הטיפול הפרטני הוא המועדף ללא קשר לגיל הילד. עוד חשוב לשלב בטיפול מספר רב של אנשים המשמעותיים לילד ולהסביר להם את מטרות הטיפול בחדר ומחוצה לו. כיון שמדובר בילדים המופנים לטיפול בגיל מאוד צעיר, חשוב לבחון בזהירות ובכובד ראש את משך המפגש הטיפולי. רוב הילדים הצעירים משתפים פעולה למשך 22 דקות טיפול לכל היותר. רוב המטפלים מעדיפים מסגרת טיפולית הכוללת ארבע פגישות טיפוליות בנות 22 דקות כל אחת, לעומת שתי פגישות טיפוליות בנות שעה כל אחת. מצבים קומורבידים והפרעות נלוות הועדה של (2007) ASHA נסמכת על המתואר בספרות ומאמינה כי ה- CAS צריכה להיכלל כישות דיאגנוסטית בתוך הקבוצה של.Childhood Speech Sound Disorders הסקירה המובאת עד כה תומכת בהשקפה לפיה CAS הינה הפרעה קלינית מורכבת, עם מאפיינים רבים וייחודיים המשתנים מילד לילד בהתאם לסוג, לחומרה ולאורך הזמן בו היא נמשכת. הממצאים מצביעים על כך, שלא כמו באיחור שפתי, מאפייני הדיבור והמאפיינים הפרוזודיים של ה- CAS עלולים להישאר לאורך זמן. בנוסף, ליקוי שפה וליקויים אורייניים מלווים בד"כ את הקושי המוטורי, שמהווה את המקור העיקרי בליקוי של ה-.CAS זאת ועוד, מחקרים מראים כי קיים קשר בין הפרעות פונולוגיות בשנות חייו הראשונות של הילד לבין הצלחה בתחומים אחרים בבית הספר ובשנות חייו המאוחרות. כך הוכח הקשר בין הפרעות פונולוגיות לקושי ביכולת שליפה, לזיכרון השמיעתי, לפיתוח מודעות פונולוגית וכן למיומנויות הקריאה והכתיבה. )0224( Lewis, Freebairn, Hansen, Iyengar, and Taylor דיווחו, שילדים עם,CAS בד"כ, מציגים קושי גם בהבנת השפה וגם בהבעת השפה כמו גם בתחומים אקדמיים כמו: קריאה, איות ויכולת הבעה בכתב. הם הציעו, שקלינאי התקשורת ישקלו לשלב בטיפול גם מטרות הכוללות מודעות פונולוגית ואימון קדם-אוריינות כחלק מהטיפול בילדי,CAS שמצויים בסיכון לפתח קשיי למידה ושפה. גישות טיפול, המתמקדות בפלט אורלי בלבד, אינן מתאימות לחלק מהילדים עם CAS וקלינאי התקשורת נדרשים להוסיף גישות תקשורתיות של תת"ח. זאת ועוד, CAS יכולה להיות מלווה בהפרעות מוטוריות או נוירולוגיות, לפיכך ממליצה הועדה, שקלינאי התקשורת שהוא הדמות המקצועית לאבחן את הליקוי, יפנה במידת הצורך לגורמים נוספים. מומלץ להפנות לריפוי בעיסוק להערכה של מיומנויות סנסוריות-מוטוריות לא מילוליות וכן להערכה של המוטוריקה העדינה. בנוסף מומלץ להפנות לאבחון פיזיותרפיסטי אם נצפים קשיים
12 במוטוריקה הגסה ובטונוס השרירים. וכן להפנות לנוירולוג ילדים אם נראים סממנים נוירולוגים )למשל: פעילות של התקפים חשמליים(. כיון ש CAS יכולה להופיע כהפרעה משנית בהפרעות כמו: אוטיזם, תסמונת דאון, או הפרעות בעלות רקע גנטי ו/או נוירו- התנהגותי, יתכן שקלינאי התקשורת לא יהיה הדמות המקצועית הראשונה שתאבחן את הילד. בכל מקרה, הערכה וטיפול בילדי CAS הן בשטח ההתמחות של קלינאי התקשורת. המלצות וצרכים מחקריים נייר העמדה הנוכחי סקר ספרות מקצועת המתייחסת להגדרת ה-, CAS מאפייניה, אסטרטגיות אבחון וגישות טיפול. מתוך הסקירה ניתן ללמוד כי ה- CAS הינה ישות קלינית מורכבת ובעלת שונות גבוהה בין הילדים במאפיינים ובחומרתם לאורך הזמן. יתרה מכך, בניגוד לאיחור בהתפתחות הדיבור, מאפייני ה- CAS עלולים להמשיך ולהתקיים מעבר לתקופת ההתפתחות בילדות al., (Lewis et.(2004. עם ביטוי של קשיים בתחום האוריינות וליקוי שפה המלווים את הקושי המוטורי. המורכבות הנ"ל מובילה את מחברות נייר העמדה לחשיבה אופרטיבית באמצעות המלצות המתייחסות לאבחון וטיפול תוך הבנה מעמיקה את הקושי שבהגדרת ה- CAS מכל המשתמע מכך על מערך האבחון והטיפול. אי לכך, הועדה ממליצה על בדיקת החשיבה של הגדרת ה- CAS כרצף -(sequence( כסדרת סממנים אותם יש לקטלג בתתי תסמונות, על פיהן יהיה ניתן לבנות מערכות אבחון וטיפול. מאידך, חשיבה אופרטיבית זו מחייבת מערך מחקרי בתחום האפידמיולוגיה, הגנטיקה, השפה והדיבור. לאור זאת, הועדה חותמת את המסמך הנוכחי בריכוז של ההמלצות העיקריות שלה וברשימה של צרכים מחקריים. להלן המלצות נייר העמדה הנוכחי המתייחסות לאבחון ולטיפול ב- : CAS לעת הזאת, הועדה ממליצה על השימוש בהגדרה הבאה ל- :CAS אפרקסיה של הדיבור בילדות הינה הפרעת דיבור נוירולוגית של הילדות, בה הדיוק והעקביות של תנועות הדיבור לקויות בהעדר ליקויים נוירו-מסקולרים )למשל: רפלקסים אבנורמלים, טונוס אבנורמלי(. הוועדה מאמצת את עמדת ASHA לפיה, למרות שאוטוריטות נוספות מעורבות בטיפול )ריפוי בעיסוק, נוירולוג, פיזיותרפיסט(, קלינאי התקשורת הוא האחראי על מתן האבחנה הראשונית ועל תכנון, ארגון ויישום של התכנית הטיפול המתאימה ב-.CAS.6.0
13 נייר עמדה בנושא: אפרקסיה של הדיבור בילדות קלינאי תקשורת שאינו מיומן בסוג ליקוי זה, צריך להפנות את הילד לקלינאי מיומן, או שעליו לעבוד בהדרכה של קלינאי מיומן בעל רקע מתאים. קיימת אחריות של האגודה הישראלית של קלינאי התקשורת (ISHLA) בשיתוף עם האקדמיה, לבנות תוכנית הכשרה רחבה וספציפית בתחום היחודי של ה- CAS, בכל הקשור בעריכת אבחנה מבדלת, תיאורית הלמידה המוטורית ושימוש באסטרטגיות טיפול שונות ומגוונות. מתוך הסקירה הספרותית נראה שהאבחנה של CAS אינה פשוטה וברורה, שכן מאפיינים רבים ב- CAS נמצאים בחפיפה עם אלו של הפרעות היגוי אחרות. יתכן שיהיה נכון יותר להשתמש לצורך סיווג במונחים כמו: חשד ל-,CAS אין לשלול,CAS הסיממנים מצביעים לכיוון של CAS מאשר לקבוע באופן חד משמעי שמדובר ב-.CAS קלינאי התקשורת ישקלו לשלב בטיפול גם מטרות הכוללות מודעות פונולוגית ואימון קדם- אוריינות כחלק מהטיפול בילדים עם,CAS מאחר והם מצויים בסיכון לפתח קשיי למידה ושפה. לחלק מהילדים עם,CAS לא מתאימות גישות טיפול, המתמקדות בפלט אורלי בלבד, ונדרשת הישענות על תת"ח. שימוש בתת"ח מסוגים שונים דורש השקעת זמן מקלינאי התקשורת, הצוות החינוכי והילד כדי ללמוד להשתמש בכלים וליישם אותם בחיי היומיום. מומלץ להערך לכך במערכות הטיפול השונות של משרד הבריאות והחינוך. מעבר לצורך בטיפול פרטני אינטנסיבי בדיבור, ילדים עם CAS זקוקים לזמן טיפול כדי להשיג יעדים נוספים, העשויים לעזור להם להיות בעלי תקשורת פונקציונלית וללמוד בסביבה בית ספרית מתאימה. הדבר מחייב שיתוף הפעולה בין כל הגורמים. למרות שהמבנה הספציפי של הטיפול עשוי להשתנות לאורך זמן, הועדה ממליצה שילדים עם CAS יקבלו טיפול אינטנסיבי, בעיקר בשלבים המוקדמים של ההתערבות. הרציונל להמלצה זו מבוסס על ההנחה שהפוטנציאל של הילד להגיע "לנירמול" של הדיבור והפרוזודיה יפחת אם הוא לא ימומש בשלבים הראשונים של גדילה והתפתחות. 62.חשוב להתייחס גם לנושאים סוציו-דמוגרפיים כדי להבטיח שכל הילדים המוגדרים כבעלי CAS יקבלו את סוג הטיפול והתדירות המתאימה להם. 66. חשוב לקיים שיתוף פעולה בין קלינאי התקשורת לצוות המטפל האחר )בתחום הרפואי והחינוכי(. 60. הוועדה ממליצה, שיש לערוך שיקול זהיר בהגדרת המסגרת הטיפולית לכל ילד: מבנה הטיפול, תדירותו והמסגרת החינוכית המתאימה לו, לפי הפוטנציאל של הילד והקשיים הנוספים שלו.
14 צרכים מחקריים על פי סקירת הספרות שלעיל, המחקר על CAS לא נתן עד עתה מענה ברור ל- 5 השאלות הבאות: 6. מהו המקור הביו-התנהגותי של ה-?CAS 0. מהן השיטות להערכה בעלות תוקף ומהימנות לילדים בגילאים שונים ועם בעיות נלוות? 2. מהי הפרוגנוזה לילדים עם?CAS 4. מהן הדרכים היעילות ביותר לטפל ב-?CAS 5. מה ניתן לעשות כדי למנוע CAS או להפחית את השפעתה על תחומי התפתחות אחרים? הממצא העיקרי של הועדה הוא המחסור בקיום של קונצנזוס בין חוקרים לגבי מקור הדיאגנוזה של ההפרעה, דבר המשפיע על כל תהליך האבחון והטיפול. כלומר, מחסור בקיומו של ציין/סמן דיאגנוסטי אחד או יותר הכרחי ומספק דבר המגביל את המחקרים ומשפיע על ההמלצות של הועדה. מרבית המחקרים, שתוארו בנייר העמדה הנ"ל, מציגים מחקר של נבדק בודד או קבוצה קטנה של נבדקים הנחשדים כבעלי CAS )מחקרים הנמצאים ברמת EBP נמוכה יחסית(. מכאן שדרוש מחקר רב-דיסיפלינרי על CAS וחשוב להרחיב את המחקר ולהסתמך על מודלים שונים ומגוונים. להלן מוצגים בקצרה ששת הצרכים המומלצים ע"י הועדה בכל הקשור למחקר על :CAS.6 מחקרים מסוג speech motor control and neurolinguistic המשתמשים בשיטות כמו נוירופיזיולוגיה, נוירו-כימיה, הדמיה, קינמטיקה ואקוסטיקה כדי לתאר את הפאטו- פיזיולוגיה של ה-.CAS 0. מחקרים של גנטיקה מולקולרית המשתמשים במקורות גנומים ו- bioinformatics כדי לספק מידע על הגורם הנוירו-ביולוגי ההתפתחותי של.CAS 2. מחקרים אפידמיולוגים כדי למדוד את מידת הסיכון של משתנים כמו: מין הילדים המצויים במדינות שונות, השפה הדבורה ע"י הילדים, גזעים שונים, הבדלים אתניים ותרבותיים. 4. מחקרי אורך של השפות הדבורות בארץ כדי לזהות את התכונות ההתנהגותיות העיקריות של ה- CAS וכדי לפתח פרוטוקול דיאגנוסטי יעיל להערכה בעלת תוקף ומהימנות של ילדים בשלב הקדם-לשוני ובשלבים מאוחרים יותר של.CAS 5. מחקרים שיעזרו בפיתוח של תכניות התערבות המתאימות לילדים בכל הגילאים ובעלי רקע שונה כמו גם בעלי הפרעות משולבות ומורכבות.
15 מחקרים הבוחנים את יעילות תכניות הטיפול השונות לילדים בגילאים שונים, סוגי הפרעה שונים, חומרה שונה ובעקבותיהם המלצות לטיפול היעיל והטוב ביותר. שיתוף פעולה בין החוקרים השונים מהדיסציפלינות השונות ובין קלינאי התקשורת ומשפחות הילדים עם חשד ל- CAS וכל זאת על פי עקרונות והוראות ועדות הלסינקי למיניהן..1.9 סיכום נייר העמדה הנוכחי מציג סקירה ספרות מקצועית בתחום ה- CAS ונחתם בהמלצות קליניות ומחקריות.. הגדרת ה-,CAS בשלב זה, לקוחה מנייר העמדה של )0229( ASHA הטוענת כי CAS הינה לקות נוירו-התפתחותית בדיבור, המאופיינת בקושי בהשגת דיוק ועקביות של התנועות העומדות בבסיס הפקת הדיבור בהעדר ליקוי נוירו-מסקורלי. הקושי העיקרי של,CAS הינו בתכנון ותכנות פרמטרים של רצף תנועות במרחב ובזמן והביטוי הקליני של הליקוי הינו שיבושים בהפקת צלילי הדיבור ובפרוזודיה. ואולם, עד כה לא נמצאו מאפיינים ייחודיים דיאגנוסטיים של,CAS המבדילים אותה מהפרעות דיבור אחרות של הילדות. סקירת הספרות מצביעה על כך, שאין רשימה אחת מהימנה של מאפיינים דיאגנוסטים שמבחינה בין CAS לבין הפרעות היגוי אחרות בילדות. שלושה מאפיינים סגמנטליים וסופרה-סגמנטליים המלווים את ה- CAS המצויים בקונצנזוס ע"י מרבית החוקרים וקלינאי התקשורת הם: א. טעויות לא עקביות בעיצורים ותנועות בחיקוי הברות ומילים ב. קושי ארטיקולטירי במעבר בין צלילים והברות. ג. פרוזודיה לא תקינה בעיקר בהפקת הטעם. הקושי בהשגת תמימות דעים באשר להגדרת ה- CAS ומאפינייה או/ו עריכתם וקטלוגם של הסממנים במערכת סדרתית המאפשרת הגדרה תסמונתית, משפיעה על בניית מערך אבחון וטיפול. עם זאת, הסקירה הספרותית שנערכה מאפשרת בניית מערכי אבחון וטיפול ספציפיים תוך ניצול הגישה האקלקטית המותאמת למטופל הספציפי. בכך, מהווה נייר העמדה הנוכחי שלד לחשיבה עתידית בתחום הקליני והמחקרי ומעמיד את מחבריו באתגר דינמי לחיבור נספחים לנייר הנוכחי בהתאם להתקדמות הקלינית והמחקרית בעתיד. ברם, מאפיינים אלו אין דיי בהם להגדרה של.CAS לגבי יתר התכונות- הן משתנות בהתאם לחומרת הבעיה, גיל הילד וסוג ההפרעה.
16 הפ(. נייר עמדה בנושא: אפרקסיה של הדיבור בילדות ביבליוגרפיה טובול-לביא,ג. )0225 אוניברסיטת תל-אביב. ונולוגיה של ילדים דיספרקסים דוברי עברית,.עבודת דוקטורט, החוג לבלשנות, Agin M. (2001). Verbal apraxia and the role of essential fatty acids: the perspective of a developmental pediatrician. Paper presented at: Research Workshop on Fatty Acids in Neurodevelopmental Disorders (FAND-2001),Oxford, UK. American Speech-Language-Hearing Association (2007). Childhood Apraxia of Speech [Technical Report]. Available from American Psychiatric Association. (2000). Diagnostic and statistical manual of mental disorders (4th ed., text rev.). Washington, DC: Author American Psychiatric Association. (2013). Diagnostic and statistical manual of mental disorders (5th ed., text rev.). Washington, DC: Author Aram, D. M., & Nation, J. E. (1982). Child language disorders. St. Louis: C. V. Mosby. Ayres, A. (1985). Developmental dyspraxia and adult-onset apraxia. Torrance, CA: Sensory Integration International Ayres, A. J. (1989). Sensory integration and praxis tests. Los Angeles: Western Psychologica. Bahr, R. H., Velleman, S. L., & Ziegler, M. A. (1999). Meeting the challenge of Suspected developmental apraxia of speech through inclusion. Topics in Language Disorders, 19, Ballard, K., Robin, D., McCabe, P., and Crary, M.A. (.1995). Clinical evaluation of developmental motor speech disorders Seminars in Speech and Language, 16(2), Dale, P.S., & Hayde, D.A. (2013). Treating speech subsystems in Childhood Apraxia of Speech with tactual input: The PROMPT approach. American Journal of Speech-Language Pathology, The final version is at Davis, B., Jakielski, K., & Marquardt, T. (1998). Developmental apraxia of speech: Determiners of differential diagnosis. Clinical Linguistics and Phonetics, 12, Davis, B., and Velleman, S. L. (2000). Differential diagnosis and treatment of developmental apraxia of speech in infants and toddlers. Infant-Toddler Intervention: The Transdisciplinary Journal, 10,
17 Forrest, K. (2003). Diagnostic criteria of developmental apraxia of speech used by clinical speech-language pathologists. American Journal of Speech Language Pathology, 12, Gibbon, F., Stewart, F., Hardcastle, W. J., & Crampin, L. (1999). Widening access to electropalatography for children with persistent sound system disorders. American Journal of Speech-Language Pathology, 8, Hayden, D.A. (2006). The PROMPT model: Use and application for children with Mixed phonological-motor impairment. Advances in Speech-Language Pathology, 8, Helfrich-Miller, K. R. (1984). Melodic intonation therapy and developmentally apraxic children. Seminars in Speech & Language, 5, Helfrich-Miller, K. R. (1994). Melodic intonation therapy and developmentally Apraxic children. Clinics in Communication Disorders, 4, Lewis, B. A., Freebairn, L. A., Hansen, A. J., Iyengar, S. K., & Taylor, H. G. (2004). Schoolage follow-up of children with childhood apraxia of speech. Language, Speech, and Hearing Services in Schools, 35, Lundeborg, I., and McAllister, A. (2007). Treatment with a combination of intra-oral sensory stimulation and electropalatography in a child with severe developmental dyspraxia. Logopedics, Phoniatrics, Vocology, 32, Martikainen, A., and Korpilahti, P. (2011) Intervention for childhood apraxia of speech: A single-case study. Child Language Teaching and Therapy, 27, Mass, E., Butalla, C.E., and Farinella, K.A. (2012). Feedback Frequency in Treatment for Childhood Apraxia of speech. American Journal of Speech-Language Pathology, 21, Mass, E., and Farinella, K.A (2012). Random Versus Blocked Practice in Treatment for Childhood Apraxia of Speech. Journal of Speech, Language and hearing Research, 55, Maas, E., Robin, D. A., Austermann Hula, S. N., Freedman, S. E., Wulf, G., Ballard, K. J., and Schmidt, R. A. (2008). Principles of motor learning in treatment of motor speech disorders. American Journal of Speech-Language Pathology, 17,
18 McCauley, R. J., Weigand, S. D, Stoeckel, R. E., and Baas, B. S. (2013). A Motor Speech Assessment for Children With Severe Speech Disorders: Reliability and Validity Evidence. Journal of Speech, Language and Hearing Research, 56, McDonald, J. (2010). A Treatment for Dysprosody in Childhood Apraxia of Speech. Journal of Speech, Language, and Hearing Research, 53(5), McNeill, B.C., Gillon, G.T., and Dodd, B. (2009). Effectiveness of an integrated phonological awareness approach for children with childhood apraxia of speech (CAS). Child Language Teaching and Therapy, 25(3), Moore, C. A., & Ruark, J. L. (1996). Does speech emerge from earlier appearing oral Motor behaviors? Journal of Speech and Hearing Research, 39, Morgan, A. T., and Vogel, A. P. (2008). Intervention for childhood apraxia of speech. Cochrane Database of Systematic Reviews (3). Moriarty, B., & Gillon, G. (2006). Phonological awareness intervention for children with Childhood apraxia of speech. International Journal of Language & Communication Disorders, 41(6), Munson, B., Edwards, J. & Beckman, M.E. (2005). Phonological knowledge in typical and atypical speech-sound development. Topics in Language Disorders, 25, Powell, T. W. (1996). Stimulability considerations in the phonological treatment of a Child with a persistent disorder of speech-sound production. Journal of Communication Disorders, 29, Preston, J. L., Brick, N, and Landi, N. (in press). Ultrasound biofeedback treatment for persisting childhood apraxia of speech. American Journal of Speech-Language Pathology. Ruscello, D. M. (2008). Nonspeech oral motor treatment issues related to children with developmental speech sound disorders. Language, Speech, and Hearing Services in Schools, 39, Shriberg, L. D., & Campbell, T. F. (Eds.). (2003). Proceedings of the 2002 Childhood Apraxia of Speech Research Symposium. Carlsbad, CA: The Hendrix Foundation. Strand, E., & Debertine, P. (2000). The efficacy of integral stimulation intervention With developmental apraxia of speech. Journal of Medical Speech-Language Pathology, 8,
19 Strand, E., & Skinder, A. (1999). Treatment of developmental apraxia of speech: Integral stimulation methods. In A. Caruso & E. Strand (Eds.), Clinical management of motor speech disorders in children (pp ). New York: Thieme. Tubul-Lavy, G. (2012). The Correlation between Phonological Spelling Errors and Language Development in Hebrew-speaking children. Brill s Annual of Afroasiatic Languages and Linguistic, 4, Velleman, S., & Strand, K. (1994). Developmental verbal dyspraxia. In J. E. Bernthal & N.W. Bankson (Eds.), Child phonology: Characteristics, assessment, and intervention With special populations (pp ). New York: Thieme Medical.
תוצאות סקר שימוש בטלפון
מכון שריד שירותי מחקר והדרכה בע"מ Sarid Institute for Research and Consultation LTD תוצאות סקר שימוש בטלפון חכם בקרב ילדים מבוסס על פאנל "סמול טוק" פאנל ילדים ינואר 2015 מכון שריד מתמחה במתן פתרונות יישומיים
More informationDEVELOPMENTAL PSYCHOLOGY
Syllabus DEVELOPMENTAL PSYCHOLOGY - 34507 Last update 20-11-2013 HU Credits: 6 Degree/Cycle: 1st degree (Bachelor) and 2nd degree (Master) Responsible Department: Academic year: 0 Semester: Yearly Teaching
More informationמיהו המורה הנושר? מאפיינים דמוגרפיים,תעסוקתיים ומוסדיים של הנשירה מהוראה
כנס חינוך משנה מציאות מכון מופ"ת המכללה ע"ש דוד ילין מיהו המורה הנושר? מאפיינים דמוגרפיים,תעסוקתיים ומוסדיים של הנשירה מהוראה ד"ר רינת ארביב-אלישיב ד"ר ורדה צימרמן 1 מבוא נשירת מורים היא תופעה חברתית המתרחבת
More informationA R E Y O U R E A L L Y A W A K E?
A R E Y O U R E A L L Y A W A K E? ב ר ו ך א ת ה י י א לה ינ ו מ ל ך ה עו ל ם, ה מ ע ב יר ש נ ה מ ע ינ י ות נ ומ ה מ ע פ ע פ י Blessed are You, Hashem our God, King of the Universe, who removes sleep from
More informationPatents Basics. Yehuda Binder. (For copies contact:
Patents Basics Yehuda Binder (For copies contact: elissa@openu.ac.il) 1 Intellectual Property Value 2 Intellectual Property Rights Trademarks Copyrights Trade Secrets Patents 3 Trademarks Identify a source
More informationRules Game (through lesson 30) by Nancy Decker Preparation: 1. Each rule board is immediately followed by at least three cards containing examples of
Rules Game (through lesson 30) by Nancy Decker Preparation: 1. Each rule board is immediately followed by at least three cards containing examples of the rule. (Choose three cards appropriate to the lesson
More informationנספח: כישורי חשיבה )לפרק ראשון ושני( אנגלית (MODULE F) ספרות או: מילון אנגלי-ערבי / ערבי-אנגלי או: מילון אנגלי-אנגלי-ערבי
בגרות לבתי ספר על יסודיים א. סוג הבחינה: מדינת ישראל בגרות לנבחני משנה ב. משרד החינוך בגרות לנבחנים אקסטרניים ג. קיץ תשע"ד, מועד ב, 2014 מועד הבחינה: מספר השאלון: 416 016117, Thinking Skills נספח: כישורי
More informationFILED: NEW YORK COUNTY CLERK 07/16/2014 INDEX NO /2014 NYSCEF DOC. NO. 102 RECEIVED NYSCEF: 07/16/2014 EXHIBIT 5
FILED: NEW YORK COUNTY CLERK 07/16/2014 INDEX NO. 652082/2014 NYSCEF DOC. NO. 102 RECEIVED NYSCEF: 07/16/2014 EXHIBIT 5 McLaughlin, Terence K. From: Sent: To: Cc: Subject: Follow Up Flag: Flag Status:
More informationמספר השאלון: Thinking Skills נספח: כישורי חשיבה )לפרק ראשון ושני( א נ ג ל י ת (MODULE F) ספרות )מילון הראפס אנגלי-אנגלי-ערבי(
בגרות לבתי ספר על יסודיים סוג הבחינה: מדינת ישראל קיץ תשע"א, 2011 מועד הבחינה: משרד החינוך 016117 מספר השאלון: Thinking Skills נספח: כישורי חשיבה )לפרק ראשון ושני( א נ ג ל י ת א. משך הבחינה: שעה וחצי שאלון
More informationFILED: NEW YORK COUNTY CLERK 07/16/2014 INDEX NO /2014 NYSCEF DOC. NO. 134 RECEIVED NYSCEF: 07/16/2014 EXHIBIT 37
FILED: NEW YORK COUNTY CLERK 07/16/2014 INDEX NO. 652082/2014 NYSCEF DOC. NO. 134 RECEIVED NYSCEF: 07/16/2014 EXHIBIT 37 Translated from the Hebrew Sharf Translations Message sent From: Tomer Shohat
More informationGenetic Tests for Partners of CF patients
Disclaimer: this presentation is not a genetic/medical counseling The Annual Israeli CF Society Meeting Oct 2013 Genetic Tests for Partners of CF patients Ori Inbar, PhD A father to a 8 year old boy with
More informationהמבנה הגאומטרי של מידה
התוכנה מאפשרת לרשום מידות מסוגים שונים בסרטוט, במגוון סגנונות ובהתאם לתקנים המקובלים. רצוי לבצע מתן מידות בשכבה המיועדת לכך. לכל מידה יש תכונות של בלוק. תהליך מתן המידות מתחיל תמיד מקביעת סגנון המידות.
More informationHebrew Ulpan HEB Young Judaea Year Course in Israel American Jewish University College Initiative
Hebrew Ulpan HEB 011-031 Young Judaea Year Course in Israel American Jewish University College Initiative Course Description Hebrew is not only the Sacred Language of the Jewish people, but it is also
More informationTHEORIES OF FAMILY INTERVENTION
Syllabus THEORIES OF FAMILY INTERVENTION - 3669 Last update 11-09-2016 HU Credits: 2 Degree/Cycle: 2nd degree (Master) Responsible Department: social work Academic year: 0 Semester: 1st and/or 2nd Semester
More informationתכנית סטארט עמותת יכולות, בשיתוף משרד החינוך א נ ג ל י ת שאלון א' Corresponds with Module A (Without Access to Information from Spoken Texts) גרסה א'
תכנית סטארט עמותת יכולות, בשיתוף משרד החינוך מקום להדבקת מדבקת נבחן א נ ג ל י ת סוג בחינה: מועד הבחינה: מספר השאלון: מבחן מטה לבתי ספר תיכוניים חורף תשע"ד 29.01.2014 מותאם לשאלון א' של בחינת הבגרות שסמלו
More informationאנגלית שאלון ז' ג רסה א' הוראות לנבחן בהצלחה! )4( ההנחיות בשאלון זה מנוסחות בלשון זכר ומכוונות לנבחנות ולנבחנים כאחד. (MODULE G)
3 בגרות סוג הבחינה: מדינת ישראל חורף תשע"ט, 2019 מועד הבחינה: משרד החינוך 016582 מספר השאלון: א. משך הבחינה: שעה וארבעים וחמש דקות אנגלית שאלון ז' (MODULE G) ג רסה א' הוראות לנבחן מבנה השאלון ומפתח ההערכה:
More informationשאלון ו' הוראות לנבחן
סוג הבחינה: א. בגרות לבתי ספר על- יסודיים ב. בגרות לנבחני משנה ג. בגרות לנבחנים אקסטרניים מועד הבחינה: תשס"ו, מועד ב מספר השאלון: 406 016107, י ת ל ג נ א שאלון ו' )MODULE F( הוראות לנבחן א. משך הבחינה:
More informationנספח: כישורי חשיבה )לפרק ראשון ושני( אנגלית (MODULE D) ספרות או מילון אנגלי-עברי-עברי-אנגלי
בגרות לבתי ספר על יסודיים סוג הבחינה: מדינת ישראל קיץ תשע"ג, 2013 מועד הבחינה: משרד החינוך מספר השאלון: 016115 Thinking Skills נספח: כישורי חשיבה )לפרק ראשון ושני( אנגלית שאלון ד' (MODULE D) א. משך הבחינה:
More informationמבוא לתכנות ב- JAVA תרגול 7
מבוא לתכנות ב- JAVA תרגול 7 שאלה )מועד א 2013( לפניך מספר הגדרות: תת מילה של המילה word הינה רצף של אותיות עוקבות של word פלינדרום באורך le היא מילה בעלת le אותיות שניתן לקרוא אותה משמאל לימין וגם מימין
More informationתכנית סטארט עמותת יכולות, בשיתוף משרד החינוך א נ ג ל י ת שאלון ב' Corresponds with Module B גרסה ב' הוראות לנבחן
תכנית סטארט עמותת יכולות, בשיתוף משרד החינוך מקום להדבקת מדבקת נבחן סוג בחינה: מועד הבחינה: מספר השאלון: מבחן מטה לבתי ספר תיכוניים חורף תשע"ד 29.01.2014 מותאם לשאלון ב' של בחינת הבגרות שסמלו 016103 א
More informationאנגלית (MODULE E) בהצלחה!
3 בגרות סוג הבחינה: מדינת ישראל חורף תשע"ט, 2019 מועד הבחינה: משרד החינוך 016481 מספר השאלון: א. משך הבחינה: שעה ורבע אנגלית שאלון ה' (MODULE E) ג רסה א' הוראות לנבחן מבנה השאלון ומפתח ההערכה: בשאלון זה
More informationאנגלית ספרות בהצלחה! /המשך מעבר לדף/ נספח: כישורי חשיבה )לפרק ראשון ושני( או: מילון אנגלי-ערבי / ערבי-אנגלי או: מילון אנגלי-אנגלי-ערבי
בגרות לבתי ספר על יסודיים א. סוג הבחינה: מדינת ישראל בגרות לנבחני משנה ב. משרד החינוך בגרות לנבחנים אקסטרניים ג. קיץ תשע"ד, מועד ב, 2014 מועד הבחינה: מספר השאלון: 414 016115, Thinking Skills נספח: כישורי
More informationTheories of Justice
Syllabus Theories of Justice - 56981 Last update 06-08-2014 HU Credits: 2 Degree/Cycle: 1st degree (Bachelor) Responsible Department: political Science Academic year: 2 Semester: 2nd Semester Teaching
More informationName Page 1 of 6. דף ט: This week s bechina starts at the two dots in the middle of
Name Page 1 of 6 ***Place an X if Closed גמרא (if no indication, we ll assume Open חזרה (גמרא of the :דף times.בל 'נ marked, using the contact info above by Sunday, December 25, 2016 and we ll send it
More informationשאלון ד' הוראות לנבחן
סוג הבחינה: א. בגרות לבתי ספר על- יסודיים ב. בגרות לנבחני משנה ג. בגרות לנבחנים אקסטרניים מועד הבחינה: תשס"ה, מועד ב מספר השאלון: 404 016105, י ת ל ג נ א שאלון ד' )MODULE D( הוראות לנבחן א. משך הבחינה:
More informationתוכן עניינים - כרך א
תוכן עניינים - כרך א פרק 1: הקדמה...9 מהי לקות תקשורת, שפה ודיבור?...9 מטרות הספר...12 קהל היעד...15 מבנה הספר... 16 נקודות להבהרה...20 מקורות...24 שער ראשון: התפתחות תקינה של תקשורת, דיבור ושפה פרק 2:
More informationCML כנס שנתי של מודעות ל- CML 4-6 לאוקטובר 2018, מלון רמדה, חדרה
תפקידן של עמותות החולים במחקרים ואיסוף PRO סקר בינלאומי על הפסת טיפול ב- גיורא שרף מייסד ומנהל עמותת חולי CML מייסד ומנהל עמותת חלי"ל האור מייסד ומנהל עמותת הגג של כל עמותות ה- CML בעולם CML כנס שנתי של
More informationנילי חמני
מבנה שריר שלד (מקרוסקופי) עטוף ברקמת חיבור (אפימזיום) מחולקלצרורותתאישרירשכלאחדמהםעטוף ברקמתחיבורנוספת (פרימזיום) (תא) שרירעטוףברקמתחיבורמשלו כלסיב (אנדומזיום) לרקמות החיבור בשריר תפקיד חשוב ביצירת המבנה
More informationTHINKING ABOUT REST THE ORIGIN OF SHABBOS
Exploring SHABBOS SHABBOS REST AND RETURN Shabbos has a multitude of components which provide meaning and purpose to our lives. We will try to figure out the goal of Shabbos, how to connect to it, and
More informationמבחן באנגלית בהצלחה הצלחה!!! שם פרטי: שם משפחה: מס' תעודת זהות: תאריך: שם מרכז מנהל מרכז השכלה: תאריך בדיקת המבחן: כל הזכויות שמורות למשרד החינוך
מדינת ישראל משרד החינוך מינהל חברה ונוער מבחן באנגלית שם פרטי: שם משפחה: מס' תעודת זהות: תאריך: מנהל מרכז השכלה: שם: שם מרכז ההשכלה /מוסד : ציון: תאריך בדיקת המבחן: כולה שהמערכת מוסרית, ומוסרית ערכית רואים
More informationא נ ג ל י ת בהצלחה! ב. משרד החינוך בגרות לנבחנים אקסטרניים )מילון הראפס אנגלי-אנגלי-ערבי( השימוש במילון אחר טעון אישור הפיקוח על הוראת האנגלית.
בגרות לבתי ספר על יסודיים א. סוג הבחינה: מדינת ישראל בגרות לנבחני משנה ב. משרד החינוך בגרות לנבחנים אקסטרניים ג. א. משך הבחינה: שעה ורבע מועד הבחינה: חורף תשס"ז, 2007 מספר השאלון: 406 016107, א נ ג ל י
More informationPractical Session No. 13 Amortized Analysis, Union/Find
Practical Session No. 13 Amortized Analysis, Union/Find Amortized Analysis Refers to finding the average running time per operation, over a worst-case sequence of operations. Amortized analysis differs
More informationãówh,é ËÓÉÔê ÌW W É Å t" Y w f É ËÓÉÑ É èw É f Ñ u ð NNM YóQ' ÌW W É Y ÉgO d óqk É w f ym Éd É u ð NNM ÌWNQMH uqo ð NNM ÌWNQMH
* .1.2.3 (X).1.2.3.4.5.6 בגרות לבתי ספר על יסודיים סוג הבחינה: מדינת ישראל חורף תשע"ג, 2013 מועד הבחינה: משרד החינוך מספר השאלון: 016117 Thinking Skills נספח: כישורי חשיבה )לפרק ראשון ושני( אנגלית שאלון
More informationנספח: כישורי חשיבה )לפרק ראשון ושני( אנגלית (MODULE F) ספרות מילון אנגלי-אנגלי-עברי או מילון אנגלי-עברי-עברי-אנגלי
בגרות לבתי ספר על יסודיים סוג הבחינה: מדינת ישראל קיץ תשע"ב, מועד ב מועד הבחינה: משרד החינוך מספר השאלון: 016117 Thinking Skills נספח: כישורי חשיבה )לפרק ראשון ושני( א. משך הבחינה: שעה וחצי אנגלית שאלון
More informationANNEXURE "E1-1" FORM OF IRREVOCABLE STANDBY LETTER OF CREDIT PERFORMANCE OF CONTRACT (WHERE PRICES ARE NOT LINKED TO AN ESCALATION FORMULA)
ANNEXURE "E1-1" FORM OF IRREVOCABLE STANDBY LETTER OF CREDIT PERFORMANCE OF CONTRACT (WHERE PRICES ARE NOT LINKED TO AN ESCALATION FORMULA) Dear Sirs, Re: Standby Letter of Credit No: Please advise the
More informationשאלון ו' הוראות לנבחן
סוג הבחינה: א. בגרות לבתי ספר על- יסודיים ב. בגרות לנבחני משנה ג. בגרות לנבחנים אקסטרניים מועד הבחינה: תשס"ה, מועד ב מספר השאלון: 406 016107, י ת ל ג נ א שאלון ו' )MODULE F( הוראות לנבחן א. משך הבחינה:
More information(MODULE E) ב ה צ ל ח ה!
סוג הבחינה: א. בגרות לבתי ספר על- יסודיים ב. בגרות לנבחני משנה מועד הבחינה: קיץ תשס"ד, 2004 מספר השאלון: 016106 י ת ל ג נ א שאלון ה' (MODULE E) הוראות לנבחן א. משך הבחינה: שעה ורבע בשאלון זה שני פרקים.
More informationנספח: כישורי חשיבה )לפרק ראשון ושני( אנגלית (MODULE D) ספרות מילון אנגלי-אנגלי-עברי או מילון אנגלי-עברי-עברי-אנגלי
בגרות לבתי ספר על יסודיים סוג הבחינה: מדינת ישראל קיץ תשע"ב, מועד ב מועד הבחינה: משרד החינוך מספר השאלון: 016115 Thinking Skills נספח: כישורי חשיבה )לפרק ראשון ושני( אנגלית שאלון ד' (MODULE D) א. משך הבחינה:
More informationReflection Session: Sustainability and Me
Goals: Participants will: identify needs in their home communities apply their sustainability learning to the conditions of their home communities design a sustainable project idea and evaluate the ideas
More informationהטכנולוגיה בחינוך ד ר קובי גל אוניברסיטת בן גוריון בנגב
בינה מלאכותית ומהפיכת הטכנולוגיה בחינוך ד ר קובי גל אוניברסיטת בן גוריון בנגב מעבדות -אתמול ד"ר קובי גל מעבדות -היום ד"ר קובי גל למידה בקבוצות -אתמול ד"ר קובי גל למידה בקבוצות -היום ד"ר קובי גל הזדמנות
More informationנספח: כישורי חשיבה )לפרק ראשון ושני( אנגלית (MODULE D) ספרות או מילון אנגלי-עברי-עברי-אנגלי
בגרות לבתי ספר על יסודיים סוג הבחינה: מדינת ישראל קיץ תשע"ב, 2012 מועד הבחינה: משרד החינוך מספר השאלון: 016115 Thinking Skills נספח: כישורי חשיבה )לפרק ראשון ושני( אנגלית שאלון ד' (MODULE D) א. משך הבחינה:
More informationזו מערכת ישרת זוית )קרטזית( אשר בה יש לנו 2 צירים מאונכים זה לזה. באותו מישור ניתן להגדיר נקודה על ידי זוית ורדיוס וקטור
קארדינטת קטבית y p p p במישר,y הגדרנ נקדה על ידי המרחקים מהצירים. ז מערכת ישרת זית )קרטזית( אשר בה יש לנ צירים מאנכים זה לזה. באת מישר ניתן להגדיר נקדה על ידי זית רדיס קטר. (, ) הרדיס קטר מסתבב )נגד כין
More informationקשירות.s,t V שני צמתים,G=(V,E) קלט: גרף מכוון מ- s t ל- t ; אחרת.0 אם יש מסלול מכוון פלט: הערה: הגרף נתון בייצוג של רשימות סמיכות.
סריקה לרוחב פרק 3 ב- Kleinberg/Tardos קשירות.s,t V שני צמתים,G=(V,E) קלט: גרף מכוון מ- s t ל- t ; אחרת.0 אם יש מסלול מכוון פלט: הערה: הגרף נתון בייצוג של רשימות סמיכות. קשירות.s,t V שני צמתים,G=(V,E) קלט:
More informationבהצלחה! (MODULE C) Hoffman, Y. (2014). The Universal English-Hebrew, Hebrew-English Dictionary
בגרות סוג הבחינה: מדינת ישראל קיץ תשע"ז, 2017, מועד ב מועד הבחינה: משרד החינוך 403 016104, מספר השאלון: אנגלית שאלון ג' (MODULE C) ג רסה א' הוראות לנבחן א. משך הבחינה: שעה וחצי ב. מבנה השאלון ומפתח ההערכה:
More informationAdvisor Copy. Welcome the NCSYers to your session. Feel free to try a quick icebreaker to learn their names.
Advisor Copy Before we begin, I would like to highlight a few points: Goal: 1. It is VERY IMPORTANT for you as an educator to put your effort in and prepare this session well. If you don t prepare, it
More informationפיזיקה של נהיגה מדריך למורה
פיזיקה מערכות טכנולוגיות פיזיקה של נהיגה מדריך למורה כל הזכויות שמורות למורן הוצאה לאור אין לצלם או לשכפל מהספר 1 על תוכנית הלימודים פיזיקה של מערכות טכנולוגיות מבוא ההיבט הטכנולוגי של כל נושא פיזיקלי.
More informationUnique aspects of child sexual abuse: A multidimensional approach
Syllabus Unique aspects of child sexual abuse: A multidimensional approach - 3196 Last update 15-02-2016 HU Credits: 2 Degree/Cycle: 2nd degree (Master) Responsible Department: social work Academic year:
More informationמשחק, התפתחות ומוגבלות סקירת ספרות
משחק, התפתחות ומוגבלות סקירת ספרות 1 תוכן מה זה משחק?... 3 אילו סוגי משחק קיימים?...4 כיצד תורם המשחק להתפתחות של הילד?...4 כיצד תורם המשחק לקשר הורה-ילד?...5 כיצד מתפתח המשחק אצל ילדים?...6 כיצד משפיעה
More informationעיבוד שפות טבעיות מבוא
עיבוד שפות טבעיות מבוא ד"ר יואב גולדברג פרופ' עידו דגן )קרדיט לחלק מהשקפים: אורן גליקמן( המחלקה למדעי המחשב אוניברסיטת בר אילן 1 מבנה הקורס ודרישות 2 תרגילים 40% כ- 4, תכנות בזוגות שפת תכנות: ושימוש בתוכנות
More informationנובמבר 2011 (מנחת העבודה תאריך
אי ביטחון תעסוקתי והתנהגות אזרחית ארגונית בקרב מורים: מאפייני אישיות ומוטיבציה כמתערבים בקשר. אודליה ארז עבודת גמר מחקרית (התיזה) המוגשת כמילוי חלקי של התואר "מוסמך האוניברסיטה" הדרישות לקבלת אוניברסיטת
More informationהקיטסיגול הרבחה יעדמל בלושמה גוחה
ניהול מערכות תובלה ושינוע זרימה ברשת עץ פורס מינימאלי Minimal Spanning Tree הבעיה: מציאת חיבור בין כל קודקודי גרף במינימום עלות שימושים: פריסת תשתית אלגוריתם חמדן (Greedy) Kruskal(1956) Prim(1957) השוואה
More informationמכונת מצבים סופית תרגול מס' 4. Moshe Malka & Ben lee Volk
מכונת מצבים סופית תרגול מס' 4 1 מכונת מצבים סופית Finite State Machine (FSM) מודל למערכת ספרתית מכונת מצבים סופית: קלט: סדרה אינסופית של אותיות...,I3,I1,I2 בא"ב input out פלט: סדרה אינסופית של אותיות O
More informationA JEW WALKS INTO A BAR: JEWISH IDENTITY IN NOT SUCH JEWISH PLACES
A JEW WALKS INTO A BAR: JEWISH IDENTITY IN NOT SUCH JEWISH PLACES Sinning in Disguise Like people of all faiths, Jews sometimes do things or go to places they are not supposed to. This session is not about
More informationתצוגת LCD חיבור התצוגה לבקר. (Liquid Crystal Display) המערכת.
1 (Liquid Crystal Display) תצוגת LCD בפרויקט ישנה אפשרות לראות את כל הנתונים על גבי תצוגת ה- LCD באופן ברור ונוח. תצוגה זו היא בעלת 2 שורות של מידע בעלות 16 תווים כל אחת. המשתמש יכול לראות על גבי ה- LCD
More informationCOUNSELLING FOR ADDLESCENCE
Syllabus COUNSELLING FOR ADDLESCENCE - 34481 Last update 11-10-2015 HU Credits: 2 Degree/Cycle: 1st degree (Bachelor) Responsible Department: education Academic year: 0 Semester: 2nd Semester Teaching
More informationחוק זכויות הסוכן חוק חוזה סוכנות )סוכן מסחרי וספק(
חוק זכויות הסוכן חוק חוזה סוכנות )סוכן מסחרי וספק( התשע"ב - 2012 חברות וחברי לשכה יקרים, אני שמח להגיש לכם חוברת זו בה תמצאו את חוק זכויות הסוכן בנוסחו המקורי ואת תרגומו לאנגלית על ידי עו"ד שוש רבינוביץ,
More informationA Long Line for a Shorter Wait at the Supermarket
A Long Line for a Shorter Wait at the Supermarket - New York Times Page 1 of 4 A Long Line for a Shorter Wait at the Supermarket Sam Baris directing customers at Whole Foods in Columbus Circle, where the
More informationSHABBOS, 10 TAMMUZ, 5778
ב"ה SHABBOS, 10 TAMMUZ - FRIDAY, 16 TAMMUZ, 5778 For local candle lighting times visit www.chabad.org/candles SHABBOS, 10 TAMMUZ, 5778 PARSHAS CHUKAS After Minchah, read the fifth chapter of Pirkei Avos.
More informationאנגלית שאלון ז' (MODULE G) ג רסה א' הוראות לנבחן )מילון אנגלי-ערבי / ערבי-אנגלי )
בגרות לבתי ספר על יסודיים א. סוג הבחינה: מדינת ישראל בגרות לנבחני משנה ב. משרד החינוך בגרות לנבחנים אקסטרניים ג. חורף תשע"ג, 2013 מועד הבחינה: 407 016108, מספר השאלון: הצעת תשובות לשאלות בחינת הבגרות אנגלית
More informationב. משרד החינוך בגרות לנבחנים אקסטרניים א נ ג ל י ת (MODULE B) הוראות מיוחדות: )2( בתום הבחינה החזר את השאלון למשגיח. בהצלחה!
בגרות לבתי ספר על יסודיים א. סוג הבחינה: מדינת ישראל בגרות לנבחני משנה ב. משרד החינוך בגרות לנבחנים אקסטרניים ג. תשס"ז, מועד ב מועד הבחינה: מספר השאלון: 402 016103, א. משך הבחינה: שעה ורבע א נ ג ל י ת
More informationב. משרד החינוך בגרות לנבחנים אקסטרניים א נ ג ל י ת (MODULE B) הוראות מיוחדות: )2( בתום הבחינה החזר את השאלון למשגיח. בהצלחה!
בגרות לבתי ספר על יסודיים א. סוג הבחינה: מדינת ישראל בגרות לנבחני משנה ב. משרד החינוך בגרות לנבחנים אקסטרניים ג. חורף תשס"ח, 2008 מועד הבחינה: מספר השאלון: 402 016103, א. משך הבחינה: שעה ורבע א נ ג ל י
More informationDiscourse Analysis
Syllabus Discourse Analysis - 10822 Last update 07-09-2016 HU Credits: 2 Degree/Cycle: 1st degree (Bachelor) Responsible Department: school of language sciences Academic year: 0 Semester: 2nd Semester
More informationסטטיסטיקה בתכנית "מוסמך" ש"ת, ש 3 "ס.
קורס: 01634101 אוניברסיטת תל אביב הפקולטה לרפואה ע"ש סאקלר ביה"ס למקצועות הבריאות מס ' החוג לסיעוד סטטיסטיקה בתכנית "מוסמך" ש"ת, ש 3 "ס מועד הקורס: סמסטר ב', 16:00 14:00 יום ד' yoramb@post.tau.ac.il nadavari@mail.tau.ac.il
More informationSEEDS OF GREATNESS MINING THROUGH THE STORY OF MOSHE S CHILDHOOD
Anatomy ofa l eader: them oshestory SEEDS OF GREATNESS MINING THROUGH THE STORY OF MOSHE S CHILDHOOD FOR LESSONS IN LEADERSHIP ש מ ות EXODUS CHAPTER 2 א ו י ל ך א י ש, מ ב ית ל ו י; ו י ק ח, א ת-ב ת-ל
More informationמספר השאלון: הצעת תשובות לשאלות בחינת הבגרות אנגלית (MODULE C) מילון אנגלי-אנגלי-עברי או מילון אנגלי-עברי-עברי-אנגלי قاموس إنجليزي - إنجليزي - عربي
בגרות לבתי ספר על יסודיים א. סוג הבחינה: מדינת ישראל בגרות לנבחני משנה ב. משרד החינוך בגרות לנבחנים אקסטרניים ג. חורף תשע"ג, 2013 מועד הבחינה: 403 016104, מספר השאלון: הצעת תשובות לשאלות בחינת הבגרות אנגלית
More informationמחוון עיצוב קורסים מקוונים
מחוון עיצוב קורסים מקוונים https://goo.gl/yiutzz https://goo.gl/forms/xoqqotysck6hrdef3 מחוון זה יסכם עבורכם ציון כולל על סמך הציונים שתיתנו לכל היבט. ליצירת עותק: משוב על המחוון: אדום (לא מספק) צהוב (סביר)
More informationA-level MODERN HEBREW 7672
A-level MODERN HEBREW 767 PAPER 1 READING AND WRITING Mark scheme June 00 V1.0 aqa.org.uk Copyright 017 AQA and its licensors. All rights reserved. AQA Education (AQA) is a registered charity (registered
More informationקידום בריאות. the. process of enabling people to increase control over, and. to improve their health". נובמ בר 2009 כל הזכו יות שמור ות לתמר שושן
קידום בריאות The World Health Organization (WHO) defines health promotion as "the process of enabling people to increase control over, and to improve their health". the כל הזכו יות שמור ות לתמר שושן נובמ
More informationשרודו ירשפא םיטסיטוא םידלי םודיק דליה תחפשמ ןיב הלועפ ףותיש םיילופיטה םימרוגהו
239 עמוס פלישמן קידום ילדים אוטיסטים אפשרי ודורש שיתוף פעולה בין משפחת הילד והגורמים הטיפוליים תארנים: אוטיזם, מאפיינים אוטיסטים, יחסי משוב, משפחה, התערבות מוקדמת, התנהגות חברתית, התערבות מוקדמת, שילוב,
More informationNATIONAL COUNCIL OF YOUNG ISRAEL. Shavuot Nation JEWISH EDITION. Compiled by Gabi Weinberg Teen Program Director
NATIONAL COUNCIL OF YOUNG ISRAEL Shavuot Nation JEWISH EDITION Compiled by Gabi Weinberg Teen Program Director Just Dress? Or is Tzniut something more? By Jacob and Penina Bernstein, Youth Directors at
More informationASP.Net MVC + Entity Framework Code First.
ASP.Net MVC + Entity Framework Code First 1 הקדמה בפרק הזה יוצג שימוש בFirst EntityFramework Code עבור ה use case הבאים : ASP.Net MVC ASP.Net Web API ASP.Net MVC + Scaffolding הערה : Framework Entity הוצג
More informationחטיבת המינרלים החיוניים תתמקד בשוקי האגרו וחטיבת הפתרונות המיוחדים תשמש כחטיבה התעשייתית; כיל דשנים מיוחדים תשולב בחטיבת המינרלים החיוניים;
12 באפריל 2017 כיל מעדכנת את המבנה הארגוני של החברה חטיבת המינרלים החיוניים תתמקד בשוקי האגרו וחטיבת הפתרונות המיוחדים תשמש כחטיבה התעשייתית; כיל דשנים מיוחדים תשולב בחטיבת המינרלים החיוניים; הנהלת כיל
More informationמקוון Sharing and Playing: Serious Games and Collaboration in Online Education
שיתוף ומשחק : העתיד של לימוד מקוון Sharing and Playing: Serious Games and Collaboration in Online Education Sheizaf Rafaeli פרופ' שיזף רפאלי Sagy Center for Internet Research Univ. of Haifa http://rafaeli.net
More informationקורס הנחיית קבוצות קצרות מועד תשע"ה שו"ת, 3 ש"ס
6104.3110 אוניברסיטת תל-אביב הפקולטה לרפואה ע"ש סאקלר למקצועות הבריאות החוג לסיעוד תכנית המוסמך מס' קורס: קורס הנחיית קבוצות קצרות מועד תשע"ה שו"ת, 3 ש"ס מועד הקורס: מרצה 0 שעות קבלה 0 סמסטר ב', יום ג',
More informationUnique aspects of child sexual abuse: A multid
Syllabus Unique aspects of child sexual abuse: A multid - 3196 Last update 12-10-2014 HU Credits: 2 Degree/Cycle: 2nd degree (Master) Responsible Department: Social Work and Social Welfare Academic year:
More informationThe Connection between Town Planning, Public Taking (Appropriation) and Land Appraisal
The Connection between Town Planning, Public Taking (Appropriation) and Land Appraisal Adv. Shahar HARARI, Israel Key words: Town Planning, Appropriation, Appraisal SUMMARY It seems illogical that the
More informationהצעת תשובות לשאלות בחינת הבגרות אנגלית
בגרות לבתי ספר על יסודיים סוג הבחינה: מדינת ישראל קיץ תשע"ג, 2013 מועד הבחינה: משרד החינוך מספר השאלון: 016117 Thinking Skills נספח: כישורי חשיבה )לפרק ראשון ושני( הצעת תשובות לשאלות בחינת הבגרות אנגלית
More informationThe Benefits of Being Stiff-Necked. Rabbi Noah Gradofsky
The Benefits of Being Stiff-Necked (sermon) for Second Day of Rosh Hashanah 5779/2018 דבר תורה Rabbi Noah Gradofsky Grey material omitted from spoken presentation. otherwise noted. All translations my
More informationמקומה של הדרכה בבניית ארגון תומך חדשנות פרופ' מרים ארז הטכניון ראש תוכנית ה- MBA ומרכז הידע לחדשנות
מקומה של הדרכה בבניית ארגון תומך חדשנות פרופ' מרים ארז הטכניון ראש תוכנית ה- MBA ומרכז הידע לחדשנות Knowledge Center for Innovation Technion Israel Institute of Technology Faculty of Industrial Engineering
More informationבכפר המכביה, רמת-גן הסדנה תתקיים באנגלית. ביוגיימינג בע"מ המגשימים 20, פתח תקווה טל
סדנה Functional Biomechanics of the Lower Quarter Implications for the Evaluation and Treatment of Musculoskeletal Disorders בהנחיית: Christopher M. Powers, PT, PhD, FACSM, FAPTA הסדנה תתקיים ב - 28-29/2/2016
More informationName Page 1 of 5. ,דף ד: This week s bechina starts at the bottom of שיר של חול
Name Page 1 of 5 לימוד מסכת ביצ מוקדש לע''נ בחור יעקב יצחק ע'' ב''ר בנימין סענדראוויטש ***Place an X if Closed גמרא (if no indication, we ll assume Open חזר (גמרא of the :דף times.בל 'נ marked, using the
More informationTransgender in Halacha
ב "ה Historical Precedents [1] Ibn Ezra (1089 1164) quotes Rabbeinu Chananel regarding males that produce a form in their body similar to a female to allow them to engage in marital relations like a female.
More informationטכנולוגיית WPF מספקת למפתחים מודל תכנות מאוחד לחוויית בניית יישומיי
WPF-Windows Presentation Foundation Windows WPF טכנולוגיית WPF מספקת למפתחים מודל תכנות מאוחד לחוויית בניית יישומיי Client חכמים המשלב ממשקי משתמש,תקשורת ומסמכים. מטרת התרגיל : ביצוע אנימציה לאליפסה ברגע
More informationראוהו בית דין וכל ישראל נחקרו העדים ולא הספיקו לומר מקודש עד שחשיכה הרי זה מעובר says, משנה.1 Our
Name Email or Phone # (needed on 1 st page only) Page 1 of 6?בחינה times 1 st :דף of the חזרה (גמרא (if no indication, we ll assume Open גמרא Place an X if Closed.בל'נ marked, using the contact info above
More informationהשפעות הטכניקה והקשר הטיפולי על ציפיות המטופל. Influences of the therapeutic technique and relationship on patient's. expectations
השפעות הטכניקה והקשר הטיפולי על ציפיות המטופל Influences of the therapeutic technique and relationship on patient's expectations מאת: חיה שנהב בהנחיית: פרופ', יונתן הופרט עבודת גמר מחקרית )תיזה( המוגשת
More informationWater Security in the Middle East Source of Tension or Avenue for Peace
Water Security in the Middle East Source of Tension or Avenue for Peace Gidon Bromberg, Yana Abu Taleb Co-Directors EcoPeace Middle East Woodrow Wilson Center About EcoPeace Middle East Environmental peacemaking
More informationמיקוד באנגלית. Module D. New Program in English Literature. Option 1 שאלון אינטרני מספר שאלון אקסטרני מספר 414
ענת אברבנאל צביה אופנברג מיקוד באנגלית Module D New Program in English Literature Option 1 שאלון אינטרני מספר 016115 שאלון אקסטרני מספר 414 לעדכונים והשלמות אתר המיקודים אתכם לאורך כל הדרך ענת אברבנאל
More informationראש השנה דף. 1. A) Our משנה says,... שנראה בעליל בין שלא נראה בעליל.בין Based on this,פסוק what does the word עליל mean?
Name Email or Phone # (needed on 1 st page only) Page 1 of 5?בחינה times 1 st :דף of the חזרה (גמרא (if no indication, we ll assume Open גמרא Place an X if Closed.בל'נ marked, using the contact info above
More informationParenting Gifted Children
חנה דויד להיות הורים לילד מחונן פסיכולוגיה עברית 1 Parenting Gifted Children Hanna David, Ph.D 2013 כל הזכויות שמורות לפסיכולוגיה עברית, ת.ד 5239 פרדס חנה-כרכור www.hebpsy.net אין לשכפל, להעתיק, לצלם,
More informationName Page 1 of 5. דף ז. This week s bechina begins with the fifth wide line at the top of
Name Page 1 of 5 ***Place an X if Closed גמרא (if no indication, we ll assume Open חרה (גמרא of the :דף times Please email or fax your completed בחינה using the contact info above by Sunday, December 4,
More informationמודלים המסבירים את רכישת השפה אצל ילדים
57 פרק 2 מודלים המסבירים את רכישת השפה אצל ילדים כאשר אנו מתבוננים בילדים צעירים בני שנתיים שלוש או ארבע שנים, אנו נפעמים מיכולות הביטוי המילולי שלהם ומהבנתם את השפה המופנית אליהם על ידי הדוברים בסביבתם.
More informationמדריך לתכנת הגימפ Gimp) (The חלק מהמידע במדריך זה מובא מהקישור- http://www.jlc.org.il/forums/viewtopic.php?p=900&sid=d801ea3d13f7ae97549e28a56a4ce0cb GIMP היאתכנה חופשיתרבתאפשרויותבתחום הגראפיקהועריכתהתמונות,
More informationראש השנה דף. a) the עדים that come first are examined first. b) the גדול שבהן are examined first. Answer: a
Name Email or Phone # (needed on 1 st page only) Page 1 of 5?בחינה times 1 st :דף of the חזרה (גמרא (if no indication, we ll assume Open גמרא Place an X if Closed.בל'נ marked, using the contact info above
More informationשיעור עברית הקורס מטרות
תוכנית הקורס ורשימת קריאה לקורס סמסטר 0 שנה 2018 בית ספר: בית ספר ברוך איבצ'ר לפסיכולוגיה. M.A הערכת המשפחה וטיפול משפחתי מרצים/ות: פרופ' יונה טייכמן yteichman@idc.ac.il עוזרי/ות הוראה: גב' תמר ליבנה tamar.livne@idc.ac.il
More informationSumming up. Big Question: What next for me on my Israel Journey?
Summing up Goals: To facilitate feedback and debrief of the learning period To clarify and fix the Four Hatikvah Questions as the ongoing framework for approaching Israel To begin to concentrate participants
More informationהעמותה לתסמונת רט עינת שרף כ"ה/אב/תשע"ז
העמותה לתסמונת רט )ע"ר( כ"ה/אב/תשע"ז 1 ללמד אותי זה להבין אותי הוראה ולמידה אצל הלוקים בתסמונת רט 2 למידה היא צורך בסיסי וקיומי לכל אדם באשר הוא. ללוקים בתסמונת רט הלמידה והתקשורת הנם מוקדי הכוח. המחקר
More informationתוכן העניינים: פרק סדרות סיכום תכונות הסדרה החשבונית:... 2 תשובות סופיות:...8 סיכום תכונות הסדרה ההנדסית:...10
תוכן העניינים: פרק סדרות סיכום תכונות הסדרה החשבונית: שאלות לפי נושאים: 3 שאלות העוסקות בנוסחת האיבר הכללי: 3 שאלות העוסקות בסכום סדרה חשבונית: 4 שאלות מסכמות: 5 תשובות סופיות: 8 סיכום תכונות הסדרה ההנדסית:
More informationמ ק ו מ ו ת 5 מ י נ ה ל כ ס פ י ו מ ו ר י ה ח ב ר ה ל פ י ת ו ח י ר ו ש ל י ם ב ע מ מ ב ו א כ ל ל י ב ש נ ת, ב מ ס ג ר ת ח ג י ג ו ת י
נ י ה ו ל פרויקט הקמת היכל הפיס י ר ו ש ל י ם תוכן העניינים פ ר ק נ ו ש א ע מ ו ד 1 0 1 6 2 2 מ ב ו א תקציר מנהלים פירוט הממצאים 1 2 3 2 2 2 2 2 8 3 0 3 2 3 4 3 6 4 1 4 6 ליקויים מערכתיים ב נ י ה ו ל פרויקט
More informationמ ש ר ד ה ח י נ ו ך ה פ ד ג ו ג י ת א ש כ ו ל מ ד ע י ם על ה ו ר א ת ה מ ת מ ט י ק ה מחוון למבחן מפמ"ר לכיתה ט', רמה מצומצמת , תשע"ב טור א'
ה פ ו י ת ש כ ו ל מ ע י ם על ה ו ר ת ה מ ת מ ט י ק ה כ" ייר, תשע".5.0 מחוון למחן מפמ"ר לכיתה ט', רמה מצומצמת 0, תשע" שלה סעיף תשוות טור ' ניקו מפורט והערות תשוה: סעיף III נקוות תשוה מלה נק' לכל שיעור משיעורי
More informationTHE HORIZONS OF PROFITIONA THINKING IN SOCIAL WO
Syllabus THE HORIZONS OF PROFITIONA THINKING IN SOCIAL WO - 3173 Last update 05-11-2015 HU Credits: 4 Degree/Cycle: 2nd degree (Master) Responsible Department: social work Academic year: 0 Semester: Yearly
More information